LA HEMOSTASIA  

      Puede definirse como un proceso que se compone de un conjunto de mecanismos que actúan juntos para prevenir la extravasación sanguínea espontánea, evitar hemorragias excesivas y mantener la correcta fluidez del torrente sanguíneo. Es decir, permitir la prevención de la hemorragia espontánea y el control de la hemorragia traumática.
       La pared vascular y las plaquetas son los elementos básicos que comprenden la hemorragia. La constricción de los vasos sanguíneos lesionados favorece la adherencia y la agregación de las plaquetas dando como resultado un agregado plaquetario o trombo.Este trombo va a detener la hemorragia el tiempo que tarda en producirse la fibrina. Esta fibrina se adhiere al trombo formándose un coágulo.
       Después de la hemostasia y la coagulación propiamente dicha tiene lugar la fibrinólisis, que es la encargada de digerir y así eliminar los depósitos de fibrina del organismo.

       Componentes de la Hemostasia

- Plaquetas: están compuestas por fosfolípidos y glucoproteínas. La función de las plaquetas va en relación con la función de la hemostasia, que son la prevención , detención de la hemorragia de la extravasación en el vaso no dañado, activación de los factores de la coagulación y retaracción del coágulo de fibrina.

- Factores de coagulación: son sintetizados en el hígado, por lo que necesitan vitamina K para el desarrollo de sus funciones fisiológicas.

 

FACTOR	ACTIVIDAD	DEPENDENCIA DE LA VITAMINA K
Fibrinógeno (FI)	Sustrato final. Está en el plasma y es activado por la trombina.	No
Protrombina (FII)	Proteasa	Si
Tromboplastina tisular (FIII)		No
Calcio (FIV)	Ión	No
FV	Cofactor no enzimático. Son glucoproteínas termolábiles, están en la superficie de la membrana plaquetaria y es activado por la trombina y degradados por la proteína C activada.	Si
FVII	Proteasa	No
FVIII	Proteasa. Son glucoproteínas termolábiles, están en la superficie de la membrana plaquetaria y es activado por la trombina y degradados por la proteína C activada.	No
FIX	Proteasa	Si
FX	Proteasa	Si
FXI	Proteasa	No
FXII	Proteasa	No
FXIII	Transglutaminasa. Está en el plasma y activado por la trombina.	No
Precalicreína	Proteasa. Síntesis de cininas vasoactivas.
Cininógeno APM	Cofactor no enzimático. Síntesis de cininas vasoactivas.	No

-   Sistema fibrinolítico: se encuentra formado por los inhibidores fisiológicos de la coagulación. Algunos de ellos son la antitrombina o llamado también cofactor de la heparina, la proteína C, plasminógeno o la plasmina.

è Fisiología de la hemostasia

      La hemostasia primaria como hemos dicho anteriormente es un proceso en el que está implicado la pared vascular y las plaquetas. En primer lugar se da una vasoconstricción local en el lugar de la lesión para que los trombocitos intervengan. A continuación se da la coagulación plasmática, en la que la sangre pasa del estado líquido al sólido mediante la transformación del fibrinógeno en fibrina, que forma una malla que encierra en su interior a los elementos celulares sanguíneos.

      Está compuesta por tres etapas interrelacionadas pero diferenciadas entre si:

       1. Activación de la protrombia. Esta es activada por medio de un complejo compuesto por el factor X, el factor V, los fosfolípidos de origen plaquetario y el ión calcio. La activación puede realizarse tanto por la vía extrínseca (requiere de la presencia de una proteína transmembrana) o por vía intrínseca.

       2. Formación de la trombina. Es activada por el factor X, que con la presencia de fosfolípidos, factor V y calcio es capaz de transformar la protrombina en trombina.Formación de la trombina. Es activada por el factor X, que con la presencia de fosfolípidos, factor V y calcio es capaz de transformar la protrombina en trombina.
       3. Formación de la fibrina. Una vez formada la fibrina se produce un monómero con una carga superficial diferente a la de la molécula de fibrinógeno que facilita su polimerización al instante. El factor XIII realiza la canalización de estos enlaces para poder evitar la poca estabilidad que poseen, convirtiéndose en insolubles en la urea.

      La cascada de coagulación está formada por dos vías: Extrínseca e Intrínseca, que al unirse, ambas vías forman la Vía Común, dándonos como resultado final fibrina entrecruzada que es la formadora del coágulo.

ESTUDIO DE LA FUNCIONALIDAD PLAQUETARIA

      --> Tiempo de hemorragia. Tiene como objetivo medir el tiempo desde la incisión de la piel hasta que la herida deja de sangrar. Pretende valorar la capacidad homeostática total en dicho momento. Para realizar esta prueba se necesita un esfingmomanómetro, este se gradúa en 40 mm de Hg y se coloca en el brazo del paciente. Y con una lanceta se realiza una incisión de aproximadamente 1 mm de profundidad en el antebrazo, la sangre se va secando con papel de filtro cada 30 minutos. En el momento de la incisión se activa el cronómetro. Si el tiempo aumenta más de 20 minutos se puede proceder a cortar la hemorragia. Los resultados normales oscilan entre 6 y 8 minutos, 10 se considera patológia y más de 20 minutos sería grave.

     --> Analizador de la función plaquetaria. A través de membranas de colágeno perforadas con adrenalina o ADP (Adenosín difosfato) se realiza una simulación in vitro de la función plaquetaria. Se obtiene el resultado midiendo el tiempo que el agujero de la membrana tarda en obstruirse tras pasar la sangre del paciente, que es inyectada por medio de una bomba. Lo normal sería que el tiempo en obstrucción de la membrana no sea mayor de 160 segundos.

       --> Estudio de la agregación plaquetaria. Para ello se necesita de plasma rico en plaquetas (PRP):

La sangre:


- 1º Se centrifura a baja velocidad (170 g 10 m) à PRP.


- 2º Se centrifuga a alta velocidad (3000g 20m) à PPP (plasma pobre en plaquetas)

       Se pone en una cubeta el PRP y agentes agregantes (ADP, sal sódica del ácido araquidónico o colágeno) y se atraviesa por un haz de luz. Este estudio se realiza en un agregómetro regulado a 37ºC y a una velocidad de agitación continua de 1100 rpm.

       --> Valoración del Factor Von Willebrand (VW). Esta valoración incluye una serie de pruebas:


- Agregación plaquetaria inducida por la ristoceina: es parecido al estudio anterior pero usando ristoceina, esta induce la agragación plaquetaria en presencia de VW.

- Factor VW: para esta prueba se emplea anticuerpos que van dirigidos hacia el factor VW, la normalidad se encuentra entre 50 y 150 U/dl.


- Cofactor de la ristocetina: las plaquetas lavadas, en presencia de ristocetina y factor VW se aglutinan más si existe factor VW. Es una técnica exhaustiva en el diagnóstico de este déficit. Los valores normales oscilan entre 50 y 150 U/dl.


- Otros métodos: son pruebas inmunológicas que se han desarrollado basadas en la capacidad de unión del factor VW al colágeno o a la glucoproteína plaquetaria IIb.

ESTUDIO DE LA COAGULACIÓN EN EL LABORATORIO.

      Su función más importante es el screening en estudios preoperatorios, y se realiza mediante diversas pruebas de laboratorio, estas se dividen en:

--> Pruebas rutinarias de laboratorio. Estos se dividen en tres fases, según el estado de la coagulación:

o Estudio de la vía extrínseca: Tiempo de protrombina (TP). Este estudio mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre en coagularse. Para ello muestra deficiencias congénitas, adquiridas o inhibiciones de varios factores, como son el II, V VII Y X. Por otro lado, también mide el aumento del factor II. Por todo esto es trascendental para actuar ante el déficit del factor VII y para detectar diversas hepatopatías.

       Los valores normales en este estudio, rondan entre los 11 y los 14 segundos. Este tiempo será mayor en personas que toman anticoagulantes.

       Los resultados de esta prueba se expresan en Ratio, que se consigue dividiendo el tiempo de coagulación del paciente por el tiempo del control.

o Estudio de la vía intrínseca: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TPTA). Esta prueba mide el tiempo que le toma a la sangre coagularse. Para la realización del estudio se utiliza tromboplastina a la cual se le ha extraído el factor hístico, con lo cual, está compuesta por una gran cantidad de fosfolípidos y un activador de contacto.

       Los valores normales están entre 25 y 35 segundos.

       Los resultados de esta prueba, al igual que los de la anterior se expresan en Ratio.


o Estudio de la fase final de la coagulación: Tiempo de Trombina y Dosificación de Fibrinógeno. Con esta prueba se estudia el momento en el que se forma el coágulo, esto se realiza mediante dos pruebas:

                 § Tiempo de Trombina. Esta prueba se realiza añadiendo trombina al plasma, la cual actúa sobre el fibrinógeno del paciente, transformándolo en fibrina y provocando de esta manera el coágulo.

       Para excluir la presencia de heparina en lugar de esta técnica se utiliza el tiempo de Reptilasa, con esta técnica se añade al plasma una suspensión de veneno de serpiente en lugar de trombina.

                 § Dosificación de fibrinógeno. Esta técnica se utiliza cuando los valores del Tiempo de Protrombina o del Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada se encuentren elevados, así como ante la sospecha de una coagulación intravascular diseminada (CID).

      Los valores normales de fibrinógeno en sangre rondan entre 150 y 450 mg/dl, se debe realizar varias determinaciones seriadas, para que estos valores no se vean afectados por ningún factor.

      El método más preciso para realizar esta técnica es el de Clauss, que va a determinar el fibrinógeno funcional.

--> Pruebas especiales: determinación de factores. Estas pruebas se realizan cuando se presenta un sangrado inexplicable y además se observan alguna alteración en las pruebas anteriores, ya que puede haber un déficit o una inhibición de los factores de coagulación. Estas pruebas son:

o Factores estudiados con el PT (II, V, VII y X). Los valores normales de estos factores oscilan entre 80 a 120 U/dl.

o Factores estudiados con el TPTA (VIII, IX, XI y XII).Los valores normales del factor VIII ronda entre 50 y 150 U/dl, para el IX es de 80 a 120 U/dl y por último es de 70 a 130 U/dl para los factores XI y XII.

o Estudio del Factor XIII. Este factor se encarga de estabilizar el coágulo de fibrina, haciéndolo insoluble en urea o ácido cloracético. Si este factor se encuentra ausente o presenta niveles bajos, el coágulo se mantiene soluble.

--> Pruebas especiales: Estudio de inhibidores. Cuando existe un alargamiento de los tiempos en la coagulación es debido a la presencia de anticuerpos que interfieren en el proceso de esta. Este tipo de anticoagulantes, puede ser de dos tipos:

o Anticoagulante lúpico. Estos son anticuerpos antifosfolípidos, que se asocian a trombosis y a abortos de repetición. Para demostrar la presencia de este anticoagulante se debe realizar las siguientes pruebas:

                 § Tiempo de Caolín. El procedimiento es el msmo que el del TPTA, pero se utiliza Caolín en vez de Tromboplastina.

      El plasma normal se coagula en menos de 120 segundos, si tarda más significa que el anticoagulante se encuentra presente.

                 § Tiempo de Veneno Víbora Russel. Se realiza la prueba en plasma problema y en plasma control, si el tiempo de coagulación del primero es más alargado que el del segundo, se realiza otra vez la prueba, pero sustituyendo el reactivo de cefalina del procedimiento por plaquetas. Si tras esta prueba en el tiempo de coagulación del plasma control se produce una corrección, entonces se trata de anticoagulante lúpico.

o Inhibidores específicos contra un factor de la coagulación. Estos son compuestos proteicos que se fijan al factor inhibiendo la parte del proceso de coagulación en la cual está implicado. Los factores más frecuentes son el VIII y IX, dentro de su rareza.


TROMBOFILIA

       Cuando hablamos de trombofilianos estamos refiriendo a los estados adquiridos, heredados o de ambos, que se asocian con un mayor riesgo de padecer trombosis arterial o venosa. Estos estados pueden clasificarse como:


-->Trombofilia primaria: tendencia genética a desarrollar trombosis debido, por lo general, a la resistencia a la proteína C activada. Dicha alteración da lugar a cuadros de tromboembolismo venoso, no existiendo evidencia de afectación a nivel arterial.

--> Trombofilia secundaria: Conjunto de trastornos adquiridos en los cuales existe mayor riesgo de desarrollar trombosis. También se incluyen los procesos tromboembólicos que resultan de la interacción de factores ambientales y genéticos.


INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN
ANTITROMBINA III

       La antitrombina III es una proteína que se sintetiza en el hígado y que bloquea de manera natural la formación de coágulos sanguíneos, siendo el principal inhibidor de la trombina y el factor X activado. La deficiencia de esta proteína tiene causa genética, donde se produce una copia anormal de un gen de uno de los padres que posee la enfermedad, transmitiéndosela así a su hijo. Con frecuencia, dichas personas experimentarán la formación de un coágulo de sangre a temprana edad.

      Sin embargo, también existen otras múltiples causas que pueden causar déficit en dicha proteína, como son: sepsis, insuficiencia hepática, embarazo, heparina, ingesta de estrógenos, síndrome nefrótico, etc.

      En cualquier caso, se debe de sospechar de deficiencia de antitrombina III en individuos que presenten historia de trombosis ocurrida antes de los 40 años de edad sin factores predisponentes evidentes, como son trombosis familiar o resistencia a los tratamientos con heparina.

      El procedimiento para la valoración de dicha proteína consiste en añadir un exceso de heparina a la muestra de plasma diluido, formándose el complejo heparina-trombina. Posteriormente, se añade un exceso de trombina que será parcialmente neutralizada por dicho complejo, quedando una parte de trombina residual que actuará sobre el sustrato cromogénico liberándose nitroanilina (de color amarillo). Todo ello nos va a indicar que a menor cantidad de antitrombina III, mayor cantidad de trombina residual y; por tanto, mayor intensidad presentará el color.


       Los valores normales de la antitrombina III oscila entre el parámetro 80 – 120 U/dl. Los valores que indican un déficit congénito de la antitrombina III son concentraciones menores a 50 U/dl.

       PROTEÍNA C
       La proteína C es una glicoproteína vitamina K dependiente que se sintetiza en el hígado y que actúa impidiendo la coagulación sanguínea. El déficit de dicha proteína se debe principalmente a la herencia genética. En estas personas los síntomas más frecuentes que van a manifestar son el tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar sobre la cuarta década de la vida. También este déficit de dicha proteína puede desarrollarse mediante procesos como la coagulación intravascular diseminada, hepatopatías, anticoagulación oral y en los postoperados.
La valoración de la cantidad de proteína C se hace mediante una técnica donde se necesita para la activación de la proteína C, el veneno de la serpiente Agkistrodon contortrix. La cantidad de proteína C se determina mediante su acción sobre el sustrato cromogénico.

      Los resultados normales oscilan entre 70 y 140 U/dl, mientras que un valor entre 40-50 U/dl nos indicará un déficit en dicha proteína.

PROTEINA S

      Es una proteína vitamina K dependiente que se sintetiza en el hepatocito, en las células y en las plaquetas. Su misión es actuar como cofactor no enzimático de la proteína C activada. El déficit de esta proteína se debe a una alteración que se transmite por la genética.
      En estas personas se pueden encontrar alguno de los siguientes defectos:

-->Tipo I: Déficit de la proteína S con una reducción de la cantidad de proteína S total.

--> Tipo II: Presencia de una cantidad de proteína S funcionalmente anormal.

--> Tipo III: Proteína S total antigénica normal pero con la presencia de antígeno y disminución de la actividad funcional de la proteína S libre.

      La actividad funcional de la proteína S se verá disminuida en los siguientes casos: periodo neonatal, embarazo, enfermedad hepática, CID, tratamiento con anticoagulantes orales, L-asparraginasa, tratamientocon estrógenos, episodios inflamatorios y epidodio trombótico agudo.

       La valoración de la determinación funcional de la vitamina S no se aconseja su realización en la actualidad ya que tienes riesgo de cometer un falso déficit, debido al estar mediatizada por el efecto inhibidor de la proteína C sobre el factor V y, en ciertos casos, debido a la mutación F V Leiden. Por todo ello, se aconseja realizar una valoración inmunológica, que consistiría en una técnica clásica denominada determinación por ELISA. Esta técnica consiste en determinar la proporción de proteína S, mediante la identificación de los anticuerpos monoclonales que actúan específicamente sobre la proteína S.

      Los valores que se consideran normales se mueven entre el parámetro de 70 – 125 U/dl, estando fisiológicamente disminuidos en la mujer, siendo éste de 50 – 110 U/dl.

FACTOR V LEIDEN (RESISTENCIA DE LA PROTEÍNA C ACTIVADA O RPCA)

El factor V es inactivado por la proteína C activada llevando a cabo una proteólisis sobre los residuos de arginina. Lo que reciba el nombre de Factor V Leiden es una mutación del gen del factor V que provoca la el cambio de la arginina por la glutamina, provocando entonces esa resistencia a la proteína C activada, siguiendo actuando el factor V con su actividad procoagulante normal.
Esta mutación es la causa más frecuente de trombofilia, más que cualquier déficit de la proteína C, S o la antitrombina III.

Ésta es una alteración genética que por sí sola incremente de 5 a 20 veces el riesgo de trombosis a largo plazo. Sin embargo, estos fenómenos trombóticos no tendrán lugar hasta que no se añada otro factor como son los anticonceptivos orales, la cirugía, embarazo, traumatismos, etc; es decir, que la trombosis no se debe únicamente a una sola causa, en este caso la mutación del factor V, sino que su aparición está relacionada con una importante red multifactorial.

La técnica que se utiliza para determinar la resistencia a la proteína C activada, consiste simplemente en añadir al plasma de muestra proteína C activada. El resultado se expresa en ratio y para considerarse normal debe superar un ratio de 2.

MUTACIÓN G20210A DEL GEN DE LA PROTROMBINA
       Esta mutación presenta una gran prevalencia en la población española y como su propio nombre indica, se trata de una mutación que provoca un incremento de la concentración plasmática de la protrombina, aumentando con ello el riesgo de sufrir una trombosis.       

       Este incremento de la protrombina plasmática se traduce a un aumento de la hiperactividad de la vía común de la coagulación.

HIPO Y DISPLASMINOGENEMIA

      Como ya sabemos, el plasminógeno es una glicoproteína que circula por el plasma que cuando se activa se transforma en plasmina. Bien, pues la deficiencia de plasminógeno se clasifica en dos tipos:

--> Tipo I: Insuficiencia en la síntesis, que se manifiesta por una reducción de su forma antigénica y funcional.

--> Tipo II: displasminogenemia, que consiste en deficiencias funcionales por alteraciones de la estructura molecular, manifestándose una disminución en la actividad funcional pero con valores normales de su forma antigénica.


DISFIBRINOGENEMIAS

       Existen dos mecanismos que pueden explicar la trombosis como consecuencia del mal funcionamiento del fibrinógeno:

--> Unión anormal entre la trombina y la fibrina anormal, incrementándose con ello los niveles de trombina.

--> Incapacidad de la fibrina anormal de ejercer un efecto estimulante al activador tisular del plasminógeno, dando lugar a una hipofibrinolisis.
   
       Dentro de la población afectada por esta alteración, el 25 % sufrirán sangrado, el 20 % tromboembolismo arteriovenoso y el resto de la población permanecerá asintomáticos. Un dato importante es que las mujeres que presentan esta anomalía, tendrán más riesgo de sufrir trombosis postparto y abortos.

       Esta alteración puede ser transmitida por herencia genética o bien puede ser adquirida por enfermedades hepáticas, L-asparraginasa, heparina, etc.